死亡是什么，你真的理解吗？死亡认定越来越复杂

　　文章来源：知识分子

　　编者按：

　　心跳不再、呼吸停止曾被认定是人们对于肉身死亡的认定的一致标准。随着近代医学的发展，原来的死亡认定方法受到挑战，对死亡的认定标准也变得复杂。脑死亡的概念因何而生，脑死亡立法经过了怎样的历程，这一观念为何在中国和日本等国家推行缓慢？

　　在人类历史上，不同的文化、民族大多都会思考什么是死亡以及它的意义是什么。尽管对于死亡的认识，灵魂的归宿，不同的文化会有不同的看法，但人们对肉身死亡的认定标准是一致的：心跳不再、呼吸停止。

　　然而随着近代医学的发展，原来的死亡认定方法受到了挑战。一方面，组织培养技术的不断发展，使得心脏等器官在患者已经被认定死亡之后仍然能够体外培养和存活，并最终发展为今天的器官移植技术。另外，呼吸机的发明使用，帮助患者在全脑功能丧失，自主呼吸停止之后仍能维持一段被动的呼吸和心跳。这些医学的进步，使死亡的认定变得复杂了起来。

　　死是难的：如何鉴定死亡？

　　司法领域对死亡时间的认定也有更迫切的需求。上世纪五六十年代，肾移植、心脏和肝移植逐步取得了成功，此后，不断增加的器官移植手术呼唤着死亡时间的准确认定。死后越久，移植的成功率越低，而在死亡之前进行移植，则有谋杀之嫌。除了器官移植，在一些具体的司法案件中，对死亡时间的认定也成为左右审判的关键。

　　1947年，美国的一对夫妇驾驶汽车和火车相撞，当场身亡，于是双方亲属对夫妻的遗产展开了争夺，后离世的一方的亲属可继承遗产。初审，法院认定夫妻同时死亡。之后，女方辩护律师找到目击证人，证明事故发生后，那位男性的身体先被碾压，判断已死，而女性的头和身体脱离，且颈部在喷血。尽管由于程序方面的原因，这个案件最终没有再审，但法院承认，正常情况下，头已脱落，可认定为死亡，但由颈部喷血可以认定，女方当时还有心跳，还没有死亡。

　　那么，如何科学、准确地认定死亡？随着医学的发展，人们逐渐意识到大脑在生命中的核心作用。同时，脑电记录仪的发明和使用，也使医生能够检测患者的大脑功能是否完全丧失，所以脑死亡的概念被提了出来，其中讨论最多的是全脑死亡这一概念，即包括大脑、小脑、脑干在内的所有脑组织不可逆的功能丧失。

　　由于脑干调节心跳、呼吸、睡眠以及进食等功能，因此脑干的死亡将导致自发心跳和呼吸不可逆的终止，这便将全脑死亡和植物人区分了开来。1968年，由哈佛医学院领导的委员会制定了一个基于全脑功能丧失的死亡标准。包括丧失所有的感受和反应能力(如进食、排泄、对剧痛的反应等)，完全没有自主呼吸超过1小时，瞳孔反射消失，脑电波平直等。这个标准为后来的很多国家制定死亡标准时所参考。

　　美国的脑死亡立法——广泛共识之上的文化演变

　　为了呼应医疗和司法实践中对死亡时间认定的需求，在之前已有的支持脑死亡重要判例的情况下，美国统一法委员会 (Uniform Law Commission，ULC)于1978年制定了《脑死亡统一法案》(Uniform Brain Death Act，UBDA)。该法案规定，包括脑干在内的大脑功能不可逆转的消失即视为死亡，这是死亡的法律标准，原来的心/肺死亡标准不再使用。考虑到技术手段的不断进步，法案并未给出明确的诊断标准，而是强调脑死亡诊断必须符合客观的医学标准。然而，不再使用心/肺死亡标准在实践中造成很多不必要的麻烦。因此2年之后，该委员会又制定了《统一死亡判定法案》(Determination of Death Act, UDDA)，新的法案在原有的基础上加入了心/肺死亡，使其和脑死亡并列，二者皆可作为死亡的诊断标准。

　　值得注意的是，在前后两个法案的制定过程中，ULC得到了美国医学会、美国律师协会以及医学伦理总统委员会的支持和帮助，即UDDA法案在医学界，法学界以及政府间取得了共识。其中，医学伦理总统委员会在一份文件中指出，对死亡的定义是个医学和社会问题，同时也要考虑到法律，哲学以及宗教的规范。

　　社会层面，从大量的器官移植手术可以反映出整个社会对于脑死亡概念以及与之相关的器官移植规则的认同。在宗教层面，由于天主教认为死亡是灵魂离开肉身，心脏不再跳动不过是个外在标志，且圣经出现前的早期犹太教材料也不认为肉身死亡就意味着完全的死亡，因此，无论是天主教、犹太教还是新教，对于脑死亡这一概念的接受都没有太大的障碍。同时，为了保障少部分有特殊信仰的公民的权利，一些州也有专门的立法。例如新泽西州的死亡判定法案规定，当脑死亡这一概念违背了患者的宗教信仰时，则采用心/肺死亡判定作为唯一的标准。

　　至此，美国的脑死亡概念得到了医学界，法学界、政府、社会和宗教界的普遍接收和认同，美国所有的州也都以立法，判例等形式支持了《统一死亡判定法案》。

　　脑死亡在日本的境遇

　　虽然脑死亡概念在美国广为接受，也得到了世界上超过90个国家和地区的支持，如芬兰、德国、印度、韩国、中国香港等。但并非在所有的国家皆是如此，日本便是一例。1968年，日本的第一例心脏移植在北海道进行，医生对一名溺水青年进行心脏移植，然而，此举因为当事医生对溺水青年的脑死亡认定存在争议，且受体也在几个月之后去世，当事医生被政府控告为双重谋杀，并最终获刑6个月。

　　此后多年，日本的脑死亡认定止步不前，尽管日本医学学会在1988年全票通过脑死亡标准，但却遭到了日本精神疾病医生协会以及病人权利委员会的质疑。1992年，日本脑死亡和器官移植政府特别顾问小组起草了一份承认脑死亡的器官移植法案，但仍遭到了多个公民团体以及日本律师协会的反对。1997年，日本终于通过了一份修订的器官移植法案，承认了脑死亡，但这个法案其实是对社会上争论的一个折中，例如对器官移植，必须同时获得死者的书面同意以及家人的允许，例如对器官移植，必须同时获得死者的书面同意以及家人的允许。因此如果一名日本医生宣布患者需要做大器官移植，就几乎等于宣判死刑，因为器官来源非常有限。

　　考虑到日本在技术、医疗、经济上的现代化，普及这种观念的困难之处可能更多的是文化的原因。日本文化认为死亡的发生是个过程，而非在一个具体的时间点，在这个过程中，尊重患者的身体在日本文化里具有很重要的位置。日本的例子说明，死生事大，人们对于一个新概念的接受并非理所当然，其中的复杂性值得深思；另一方面，随着时间的推移，我们也能看到人们对脑死亡接受度的提高。

　　脑死亡在中国

　　中国的脑死亡概念提出相对较迟。2003年，卫生部脑死亡标准起草小组最先公布脑死亡判定标准的征求意见稿，此后经过多次修改。在死亡诊断上，目前还是以心肺标准为主，但也有患者家属在完全知情的情况下，接受患者的脑死亡。

　　脑死亡立法的动力在于，如果已经全脑死亡，还对身体进行各种不必要的操作，既不尊重患者的尊严，也增加了家属的经济和情感负担；此外，对脑死亡患者所投入的医疗资源巨大；最后，中国是器官移植大国，据原卫生部副部长黄洁夫所言：“长期以来，超过90%的尸体器官来源于死刑。虽然挽救了很多患者，促进了我国器官移植的发展，但存在巨大的不义”。2007年，《中国人体器官移植条例》颁布，2010年，人体器官和共享系统开始试点，2015年1月1日，中国的器官移植全面停止用死囚器官，公民捐献将成为器官移植的唯一来源。这样的变化其实客观上更加呼唤一个容纳脑死亡的死亡标准立法。

　　另一方面，脑死亡立法的障碍也是显而易见的，国民对于脑死亡的概念还比较模糊，脑死亡的患者，如果心跳还没停止，其身体可能还是温热的，这对于每个家属在情感上都是巨大的挑战。再考虑到当前医患关系的紧张，如果在没有得到社会普遍认同的情况下立法，将会造成更多的矛盾。

　　伴随着科技的发展，很多原有的观念都会被颠覆，死亡的认定便是一例。透过上述美国和日本的例子可以发现，这些新的观念和原有的文化如何融合，不同的专业领域能否达成一致，政府、社会能否取得共识，都将决定新的观念被接受的程度和速度。当下中国，处于一个“去魅”的时代。一个观念，如果是科学且有益的，终会获得应有的位置，相信脑死亡在中国也会被逐渐接受。只是这个过程考验着我们能否坚持理性，又能否在捍卫理性的同时，对不同观念的人们保持同情之理解、理解之同情？(撰文 | 张涛 责编 | 叶水送)

　　参考文献

　　1.Samantha Weyrauch, Acceptance Of Whole-Brain Death Criteria For Determination Of Death: A Comparative Analysis Of The United States And Japan, Pacific Basin Law Journal, 1999.

　　2.247 S.W.2d 496 (1952)； 236 S.W.2d 460 (1950). http:///decision/1952743247SW2d496_1699/GRAY%20v.%20SAWYER

　　3.Uniform Law Commission, Determination of Death Act Summary, http://uniformlaws.org/ActSummary.aspx?title=Determination%20of%20Death%20Act

　　4.黄洁夫，推动我国器官移植事业健康发展的关键性举措—心死亡器官捐献试点工作原则性思考，《中华器官移植杂志》，2011

　　5.Dolphinhui, 脑死亡，对生命的重新认识， http:///article/70070/

　　6.陈忠华，以呼吸机为中心，重新论定义脑死亡—关于脑死亡的问与答，医学与哲学(人文社会医学版)，2008