胃溃疡急性穿孔应该如何办

导读：胃溃疡急性穿孔应该如何办？如果胃溃疡继续恶化，向着深部发展，就会穿透胃壁，引起一系列的并发症。而溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一，接下来小编告诉你胃溃疡急性穿孔应该如何办。

胃溃疡急性穿孔应该如何办

1.非手术治疗

主要是通过胃肠减压减少漏出，加上抗生素控制感染，待溃疡穿孔自行闭合，腹腔渗液自行吸收。非手术治疗有较高的病死率，尤其溃疡穿孔患者年龄大，若因非手术治疗耽误太久的时间，再施行手术治疗将增加手术病死率。非手术治疗后半数病人仍有溃疡症状，最终还需手术，且再穿孔率可高达8.5%，此外有一定数量的误诊与漏诊。因此选择非手术治疗应掌握严格的适应证：①穿孔小，空腹穿孔，渗出量不多，症状轻；②病人年轻，病史不详，诊断不肯定，临床具体表现较轻；③病人不能耐受手术或无施行手术条件者；④穿孔时间已超过24～72h，临床具体表现不重或已有局限趋势（可能形成脓肿）者。总之饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔以及伴有大出血幽门梗阻。恶变者均不适合非手术治疗。

2.手术治疗

目前国内大多应用穿孔修补术、胃大部分切除术，随着迷走神经切断术的开展，胃溃疡穿孔的手术治疗也有了新的变化。另外少数医院还开展了腹腔镜穿孔修补或粘补术。

（1）单纯穿孔修补术：过去30年对溃疡穿孔是行单纯穿孔修补术还是行治愈性手术存在分歧，焦点是行单纯穿孔修补术后有超过半数的病人溃疡复发，20%～40%的病人还需行治愈性手术。国外报道行单纯穿孔修补术后溃疡复发率可达61%～80%，40%需再手术治疗。国内约64.8%远期效果差，因此有人不主张行单纯修补术而应施行治愈性手术。但国内资料表明急诊行单纯穿孔修补术占相当高的比例（47.3%～78.38%）；Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象的发生可能有以下几种原因：①胃溃疡的发病率较十二指肠溃疡发病的比例在上升，且年龄偏大，行治愈性胃大部切除术的病死率高。②药物治疗的进展，外科医生对于消化性溃疡手术和术式选择趋于保守。上海医科大学附属中山医院报道20世纪90年代单纯修补所占比例上升至86.91%。湖南医科大学附属第二医院1990年以后单纯修补所占比例亦上升至90%以上。无论选择何种术式应掌握适应证。

单纯穿孔修补术适应证：①穿孔时间>8h，腹腔内有明显的脓性渗出液，全身情况较差者。②急性溃疡，穿孔边缘柔软而无硬结，病人年轻，无慢性溃疡病史。③年龄>65岁。伴有其他慢性疾病者。

手术方法和技巧是术前置胃管、禁食、输液、抗感染等治疗，取正中切口。入腹后检查穿孔位置，吸净渗液，在穿孔周围取活检标本后，于穿孔处用细线间断缝合3针，打结前或在打结后覆盖网膜。冲洗腹腔，放置引流。

（2）胃大部切除术：胃穿孔后的胃大部切除术应尽量施行毕Ⅰ式手术，术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。

胃大部切除术的适应证：①慢性胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间<8h，全身情况较好，可作包括溃疡灶在内的胃大部切除术。如高位巨大胃溃疡，应先冰冻切片排除胃癌。②DU穿孔曾做缝合修补术后穿孔复发者。③DU穿孔，位于幽门环附近，缝合可能会狭窄者。④穿孔合并出血或梗阻者。⑤慢性溃疡病治疗期穿孔者。

（3）胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术：除以上两种手术方法和技巧以外，国内外还有人提出可行穿孔修补术后附加胃迷走神经切断术。李世拥等对60例穿孔患者行修补术加扩大壁细胞迷走神经切断术，术后随诊6年，溃疡复发率2.3%，仅1例复发穿孔（1.7%）。远期疗效良好。溃疡穿孔行HSV+穿孔修补术优点在于不切除胃体，手术病死率低。Boey等（1982）报道350例，其中仅2例死亡。Boey等还将穿孔修补加高选迷切术、单纯修补术、迷走神经干切断加引流术三者进行比较。随诊3年以上，发现溃疡复发率分别为3.8%、63.3%、11.8%。

（4）腹腔镜下胃穿孔的处理：随着腹腔镜的应用，国内也有少数单位开展了腹腔镜下溃疡穿孔修补术或粘补术。

溃疡病穿孔的病因

溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部侵蚀，穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔只是一处。多为幽门附近的胃或十二指肠前壁穿孔，穿孔的直径，一般在0.5cm左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层前多与邻近器官发生侵蚀，形成慢性穿透性的溃疡，因而很少出现急性穿孔。溃疡急性穿孔后，胃十二指肠内容物流溢腹腔内，由于高度酸性或碱性液体引起化学性腹膜炎。经6~8h后，由于细菌的生长繁殖而转为细菌性腹膜炎，病原菌以大肠杆菌多见。

溃疡病穿孔的临床具体表现

在溃疡病急性穿孔的病人中，约70%有长期的溃疡病史。穿孔前溃疡病症状加重；约10%病人没有溃疡病病史，而突然发生穿孔。穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等诱发因素，主要症状体征如下。

（1）腹痛：突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，可引起右下腹部疼痛。

（2）休克症状：穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，待腹膜反应性大量渗出中和消化液，休克症状往往自行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹阶段，病人可再次出现中毒性休克。

（3）恶心、呕吐：约有半数病人有恶心、呕吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀等症状。

（4）腹部压痛：穿孔早期腹部压痛局限于上腹部或偏右上腹。有时出现右下腹明显压痛，易与急性阑尾炎混淆。但不久出现全腹压痛、反跳痛。

（5）腹肌紧张：由于腹膜受刺激，腹肌有明显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直”，腹肌强直在穿孑L初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减轻。

（6）肝浊音区缩小或消失：溃疡穿孔后，胃十二指肠内的气体将进入腹腔内，聚积于膈下，使肝浊音界缩小或消失。

（7）其他症状如发热、脉搏加快等现象，但一般都在穿孔后数小时后出现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500ml时，可叩出移动性浊音。